Hvordan 'Medicare for All' blev mainstream
Ved det sidste præsidentvalg var ideen om at afskaffe private sygeforsikringer begrænset til den yderste venstrefløj i amerikansk politik. Nu er det det centrale argument for den demokratiske primære race.
Kredit...Fotoillustration af Delcan & Company
Støttet af
Fortsæt med at læse hovedhistorien
ELLER17. juni 2016 samledes 15 fremtrædende aktivister og folkevalgte fra Det Demokratiske Parti i et hotelkonferencelokale i Phoenix centrum. Deres job var at formulere sprog til partiplatformen, som ville blive vedtaget på den følgende måneds landsmøde i Philadelphia. Men udvalget for udarbejdelse af platforme havde også en uudtalt mission: at dæmpe den vedvarende spænding mellem parterne i kølvandet på Bernie Sanders' livlige, men mislykkede primære kamp mod Hillary Clinton.
Demokraterne havde ikke stået over for konventionskampe siden 1980, da senator Edward M. Kennedy udfordrede den siddende præsident, Jimmy Carter, og partilederne håbede at bruge processen med at udarbejde platformen - kompendiet af officielle holdninger til politikker og spørgsmål, som partiet trofaste formelt godkende ved stævnet - for at afværge en lignende situation. Sanders, Vermont-senatoren, var blevet tildelt fem af udvalgets 15 pladser for at komme med et platformsprog, der ville være så samlende og ustødende som muligt.
Den femte session var helliget sundhedspleje, og den begyndte uskyldigt nok. Det Demokratiske Parti mener, at tilgængelig, overkommelig og højkvalitets sundhedspleje er en del af det amerikanske løfte, sagde komiteens formand, Maryland-kongresmedlemmet Elijah Cummings. Adskillige minutters alvorlige selvtillykke med Affordable Care Act, det lovgivende midtpunkt i Obamas præsidentskab, fulgte. Den republikanske præsidentkandidat, Donald Trump, havde lovet at eliminere katastrofen kendt som Obamacare, som gav mandat til, at private forsikringsselskaber tilbyder sygeforsikringsordninger til dem, der ellers ikke havde adgang til forsikring, og beordrede, at de fleste udækkede amerikanere meldte sig ind i dem. Demokraterne i Phoenix-konferencelokalet var enstemmige i deres ønske om at bevare A.C.A. og at udarbejde et platformsprog, der forsikrer den amerikanske offentlighed om, at deres nominerede, Hillary Clinton, ville gøre netop det.
En halv time inde i sessionen rettede Cummings deltagernes opmærksomhed mod en gæst på deres computerskærm. Det var RoseAnn DeMoro, den administrerende direktør for National Nurses United, arbejdsgruppen, der i årevis havde været den dominerende fortaler for et statsstyret nationalt sundhedssystem, også kendt som single payer eller Medicare for All. DeMoro skypede ind fra Chicago, hvor hun skulle tale den aften ved People's Summit, en forsamling af tusindvis af Sanders-tilhængere. Sanders havde anmodet om, at DeMoro fik en af sine fem pladser i platformens udarbejdelseskomité, men var blevet tilsidesat af Clintons loyalister, sandsynligvis fordi DeMoros fagforening højlydt havde støttet Sanders frem for Clinton.
DeMoro, der nu er 70, har en tendens til at bære et intenst udtryk, der veksler mellem morskab og visnende skepsis. Hun undlod de hyggelige sager. Obamas sundhedsplejeprogram på mange måder, fortalte hun deltagerne, er kommet til kort. Omkostningerne fortsatte med at stige. Syge mennesker blev fortsat nægtet dækning. Lovgivningens største vindere var forsikrings- og medicinalindustrien. Vi opfordrer indtrængende Det Demokratiske Parti til at sætte patienter før profit, sagde DeMoro, og til at gøre sundhedspleje for alle grundlæggende til en rettighed.
Sanders-delegerede i mødelokalet klappede entusiastisk. Senere mindede Clinton-rådgiveren Neera Tanden DeMoro om, at konventionen havde til hensigt at indeholde historier om mennesker, hvis liv var blevet reddet af Obamacare. Repræsentant Barbara Lee fra Californien insisterede på, at hun og andre husdemokrater havde kæmpet meget hårdt for en enkelt betaler. Deres mål nu skulle være at bygge videre på Affordable Care Act, hævdede Lee.
DeMoro havde det ikke. At bygge på en profit-plan ville kun tjene til at forankre profitørerne, insisterede hun. For hver Obamacare-succeshistorie, Tanden måtte ønske at promovere, fortalte hun udvalget, kunne sygeplejerskerne recitere en lang række tragedier. Du kommer aldrig til at få sygeplejerskerne til at sige, at det er tilstrækkeligt, sagde DeMoro. Jeg ser den dynamik, der sker her, tilføjede hun, med øjnene sammen. Du tror, at jeg kritiserer Det Demokratiske Parti for ikke at kæmpe hårdt nok for et enkeltbetalende sundhedssystem. Og det tror jeg nok er korrekt.
På scenen den aften på People's Summit fortalte DeMoro muntert om den barske ordveksling. De ville have mig til at sige, at det demokratiske parti kæmpede hårdt nok, sagde hun til publikum. Men i virkeligheden gjorde de det ikke. Så sagde DeMoro til tordnende bifald: Da jeg mødte op på Skype for udvalget, kunne jeg mærke Bernie-bevægelsens magt. Jeg kunne mærke de 58 procent af det amerikanske folk, der støtter enkeltbetalende sundhedspleje.
Den magt var ikke nok til at påvirke platformsudvalget, som med en margin på én stemme valgte ikke at medtage nogen omtale af et enkeltbetalersystem i sit 45-siders officielle dokument. Lidt mere end en måned senere ved det demokratiske konvent husker DeMoro at løbe ind i Lee. Lee, en liberal fra DeMoros stat, var stadig stukket af hendes kritik. Mand, du gik hårdt efter mig! DeMoro husker Lee sagde. Som statssenator i 1998 mindede Lee hende om, at hun havde skrevet en enkeltbetalerregning, der døde i udvalget. Og Lee havde faktisk sluttet sig til Sanders fem medlemmer af udarbejdelseskomitéen i at stemme for at inkludere enkeltbetalersprog i partiets platform.
DeMoro betragtede Lees indsats som utilstrækkelig. Sanders-kampagnens succes med at gøre Medicare for All til et definerende progressivt problem, fortalte hun mig for nylig, var en tid i historien, hvor man vidste, at forandringen var kommet, og at bevægelsen bevægede sig forbi venstrefløjens fanebærere. Det var et af de lede-eller-komme-ud-af-vejen-øjeblikke. Og Barbara spillede et insider-spil og var ikke villig til at kæmpe.
Ligesom mange progressive aktivister betragter DeMoro - der trak sig tilbage fra National Nurses United sidste år, men forbliver en indflydelsesrig stemme på venstrefløjen - sin bevægelses nærmeste modstander som det demokratiske etablissement snarere end Trumps republikanere. På det seneste har hun brugt meget af sin energi på sociale medier til at håne senator Kamala Harris, som hun har kaldt Chameleon Harris på Twitter. DeMoro, som har været bosat i Bay Area i mange år, så Harris mere eller mindre positivt, da hun var Californiens justitsminister. Men som Sanders' præsidentielle modstander havde hun, efter DeMoros tankegang, afsløret sig selv som en gennemsigtigt beregnende triangulator: Der er ingen der.
Dagen før anden runde af demokratiske præsidentdebatter i Detroit annoncerede Harriss kampagne hendes nye sundhedsplejeplan, som ville garantere universel dækning, men også beholde private forsikringsselskaber. Selvom planen ikke var et enkeltbetalersystem, havde Harris ikke desto mindre følt sig tvunget til at kalde det Medicare for All. Men tre uger senerehun ville fortælle sine donorer, Jeg har ikke været tryg ved Bernies plan, Medicare for All-planen.
Forvridningerne antydede, hvor meget sundhedspolitikken blandt demokraterne havde ændret sig - og hvor meget Sanders og DeMoro havde ændret dem. I et parti, der for tre korte år siden holdt enkeltbetaler-fortalere på skypingafstand, sidder Medicare for All nu i spidsen for bordet og trækker demokraterne afgørende mod venstre. Sanders's Medicare for All-lovforslag i Senatet har 16 medsponsorer. I Repræsentanternes Hus har Pramila Jayapal, som er medformand for Progressive Caucus, fremsat et lovforslag om sundhedspleje med 117 demokratiske medsponsorer, der er endnu mere overdådigt i sine fordele (og dermed sandsynligvis dyrere) end planen Sanders har fremsat i Senatet; det kaldes også Medicare for All. Ud over Harris har to andre præsidentkandidater tilbudt sundhedsplaner, der stjæler fra Sanders i navn, hvis ikke i substans: Pete Buttigieg, med Medicare for All Who Want It; og Beto O'Rourke, med Medicare for America - sidstnævnte låner fra et forslag udviklet af Neera Tandens Center for American Progress, selv kaldet Medicare Extra for All. Idéens oprindelige fortalere, som DeMoro og Sanders, efter mange års kamp for at komme ind i den almindelige demokratiske politiske debat, har pludselig en forlegenhed af allierede - eller i det mindste folk, der hævder lige så meget. Medicare for All burde ikke betyde alt for alle mennesker, fortalte Warren Gunnels, Sanders' senior kampagnerådgiver. Det er en enkelt betaler. Alle andres program er Medicare for Some.
Billede
Kredit...Lorie skal
Medicare for alle,som forudset af Sanders i et lovforslag fra Senatet fra 2017, ville udvide dækningen i faser over en fireårig periode. Medbetalinger for medicin vil ikke overstige 200 USD om året. De samlede omkostninger ved planen ville være omkring 30 billioner dollars over et årti. Ifølge enanalyseaf University of Massachusetts Amhersts Political Economy Research Institute, ville dette beløb stort set blive udlignet gennem besparelser på områder som administrative overhead, farmaceutiske omkostninger og lægelønninger. En kombination af løn, salg, kapitalgevinster og indkomstskat kunne betale for resten. Resultatet ville være et offentligt drevet sundhedssystem, hvor amerikanere i alle aldre er dækket, er i stand til at vælge hvilken læge, de vælger, og som næsten ikke pådrager sig nogen selvkost.
Ikke siden Great Society-æraen har et så ambitiøst socialt program været så aktivt fremmet af indflydelsesrige demokrater. Hvorvidt dette er en god ting, både som et spørgsmål om politik og for et parti, der længes efter at besejre Trump næste år, er i øjeblikket et spørgsmål. På den ene side favoriserer overvægten af sundhedspleje som stemmeanliggende typisk demokraterne; som Sanders meningsmåler Ben Tulchin sagde det til mig: Når samtalen handler om sundhedspleje, vinder vi allerede.
Enkeltbetalende fortalere opnåede en slags sejr i den demokratiske præsidentdebat i Detroit den 30. juli, da CNN-moderatoren Jake Tapper sagde: Lad os starte debatten med nummer 1-spørgsmålet for demokratiske vælgere, sundhedsvæsen - og senator Sanders, lad os begynde med dig. De 10 kandidater på scenen diskuterede Medicare for All i de næste 20 minutter - længere end noget andet problem.
Det var et etablerende skud, der blev hængende, selv når nattens kameraramme gik over til immigration og klimaændringer. Et par dage efter debatten, enABC News/Ipsos meningsmålingviste, at når demokratiske vælgere så både en video af Sanders, der forklarer dyderne ved Medicare for All og en video af frontløberen Joe Biden, der argumenterede for blot at forbedre Obamacare, fandt 31 procent, at Sanders-planen var meget overbevisende, mens kun 18 procent sagde det samme. af Bidens position.
Et par dage senere, dog enMonmouth University meningsmålingaf de sandsynlige demokratiske caucusgæster i Iowa fandt ud af, at 56 procent foretrak muligheden for at modtage Medicare, i modsætning til blot 21 procent, der gik ind for en regeringsstyret plan, der afskaffede privat forsikring. Det understregede frygten hos demokraterne på midten-venstrefløjen for, at spørgsmålet vil boomerange på dem i 2020 - at kampagner på et fuldstændigt regeringsstyret sundhedssystem, hvis oprettelse ville fjerne omkring 156 millioner amerikanere fra deres arbejdsgiverbaserede planer, ifølge en Kaiser Family Foundation-analyse, vil invitere til en valgkamp. Det har været tilfældet med sundhedspolitikken i årtier, fortalte Tanden. Hvis en sundhedsplan opfattes som værende om at beskytte noget, er den normalt god. Hvis det handler om at miste noget, er det normalt giftigt.
Atten procent af USA's økonomi, eller 3,5 billioner dollars, er bundet til sundhedspleje, op fra 5 procent i 1960. USA bruger mindst det dobbelte pr. indbygger, hvad andre industrialiserede nationer bruger på sundhedspleje. Sundhedssektoren er blandt USAs mest profitable industrier. Og på trods af de enorme overskud og udgifter, har USA relativt dårligere sundhedsresultater end andre avancerede nationer, der bruger langt mindre på sundhedspleje: højere overordnede dødelighedsrater, højere for tidlige dødsfald og højere dødsfald, der kan forebygges - alt sammen oven i det faktum, at to- tredjedele af alle konkurser og næsten halvdelen af alle tvangsauktioner i Amerika i dag er relateret til medicinske omkostninger.
På trods af disse dystre tilbagevenden har sundhedssystemet vist sig ekstraordinært modstandsdygtigt over for forstyrrelser - uden tvivl til dels på grund af de enestående håndgribelige indsatser. Sundhedspleje er ulig noget andet problem, siger Tanden. Folk føler en ekspertise omkring det, fordi de har levet det. Det er meget personligt for dem: De tænker på omsorgen for deres barn, på deres aldrende forældre, på deres egen sårbarhed.
Selvom de er meget tilpasset sundhedssystemets mangler, har offentligheden også været ærgerlig over, at deres politiske ledere kun vil lykkes med at gøre et mangelfuldt system værre. I et kvart århundrede har Gallup-undersøgelser fundet, at næsten uden undtagelse mener 65 til 73 procent af amerikanerne, at sundhedssystemet er i en krisetilstand eller har store problemer. De samme meningsmålinger observerede, at republikanerne følte sig særligt dårlige fra 2010, mens konservative fordømte Obamacare; og den demokratiske frygt steg i 2018, efter at Obamacare med nød og næppe slap for ophævelse af kongressens republikanere.
Disse følelser kan tyde på, at amerikanerne foretrækker, at regeringen lader godt nok være i fred. Men i et øjeblik, hvor en genovervejelse af partiets fastlåste politik allerede er under opsejling, kan de lige så nemt tolkes som en opfordring til våben: en begrundelse for at brænde systemet ned og starte forfra.
Jeg er ikke inkrementalist,DeMoro fortalte mig en eftermiddag på en pizzarestaurant i Napa, hvor hun nu bor på pension. Jeg er overbevist om, at forandring sker gennem brud. Trump er et godt eksempel på det. Og demokraterne har brugt Trump som en undskyldning for ikke at have deres egen platform. Nå, Bernie løber efter systemisk forandring.
DeMoro blev administrerende direktør for California Nurses Association i 1993. Datter af ejerne af en pizzeria og en skønhedssalon i St. Louis, hun havde aldrig arbejdet i den medicinske profession. Hun var flydende i politisk teori såvel som i blå-krave-spørgsmål og var blevet tæt på to af de mest ihærdige græsrodsaktivister i efterkrigstidens amerikanske historie: arbejdsorganisatoren Tony Mazzocchi, som med succes agiterede for at få vedtaget arbejdsmiljøet. lov af 1970; og Ralph Nader, som tilskyndede Kongressen til at vedtage Consumer Product Safety Act i lov i 1972. Hun var gennemsyret af arbejderbevægelsens historie, havde et kritisk sind og låste horn hos alle, husker Nader. Hun ville smide A.F.L.-C.I.O. for manglende substans og mod. Men hun forstod også virkelig problemerne. Jeg troede, hun var den største arbejderleder derude.
DeMoro tiltrådte sin post kort efter, at Bill Clinton blev valgt til præsident, på et tidspunkt, hvor brud syntes nært forestående i det amerikanske sundhedssystem. Antallet af uforsikrede amerikanere under 65 var steget støt fra 33,4 millioner i 1989 til 37,1 millioner i 1992. (Det ville være 41,6 millioner i 2004.) Dette bekymrede en kongresmedlem i Washington State og tidligere børnepsykiater ved navn Jim McDermott. Som lægestuderende i begyndelsen af 1960'erne så McDermott med interesse, mens Canada byggede sit enkeltbetalersystem, mens han huskede, at American Medical Associations ledelse forudsagde, at dette var enden på erhvervet, socialiseret medicin, bla bla bla. Så sagde de det samme om Medicare, indtil det blev en forbandet pengeko for læger.
I 1993 var McDermott den førende mester for enkeltbetalere i Kongressen. Samme år fremsatte han en enkeltbetalerregning i huset. (Blandt dets 90 medsponsorer var en obskur freshman fra Vermont ved navn Bernie Sanders.) Så kom Clinton til embedet, fortalte McDermott mig for nylig. Mrs. Clinton havde brug for mine 90 stemmer til deres sundhedsplan. Hun ville ikke have noget, der lignede socialisme. Hun sagde: 'Jim, du vil gerne tegne forsikringsbranchen, men det er dybt indlejret i vores samfund.'
McDermott tilbød gamely sin støtte. Men Hillary Clintons beslutsomhed om at bevare det private forsikringssystem var ikke nok til at berolige republikanere eller lobbyister i sundhedssektoren. Den 1.342 sider lange Clinton-plan kendt som Hillarycare, som krævede, at arbejdsgivere enten skulle sørge for forsikring eller betale en bøde, der ville finansiere forsikringsudvekslinger, blev dæmoniseret af sundhedsforsikringsindustriens Harry og Louise tv-reklamer som et pengepungsprængende bureaukrati, der ville eliminere amerikanere ' ret til at vælge deres læger.
BilledeKredit...Justin Sullivan/Getty Images
Demokraterne opgav deres indsats seks uger før midtvejsvalget i 1994 for at minimere den politiske skade. I årene efter steg sundhedsudgifterne, og dækningsgraden faldt. I 1999 forbrugte lægeudgifter i gennemsnit 14 procent af amerikanerens hjemløn. I 2017 ville det tal mere end fordobles til 31 procent.
Disse omkostninger steg på trods af sundhedsindustriens bestræbelser på at maksimere effektiviteten gennem en managed care-tilgang, omstrukturering af hospitaler og klinikker som sundhedsvedligeholdelsesorganisationer eller H.M.O.s. Under H.M.O. model, oplevede sygeplejersker, at de mistede status, løftestang og i nogle tilfælde deres job. De, der forblev beskæftiget, oplevede ofte, at deres job blev forvandlet. Vi som sygeplejersker forventedes at få dem ud hurtigt og komme videre, husker Elizabeth Pataki, en tidligere sygeplejerske og arbejdskraftaktivist (og fætter til New Yorks tidligere guvernør George Pataki). Det var hjerteskærende at se, hvor lidt pleje de fik, og hvordan så mange af dem ikke kunne betale deres selvrisiko, hvordan deres præmier blev ødelæggende, hvordan de ville rationere deres medicin ved at dele den i to.
Det var det landskab, DeMoro mødte, da hun førte California Nurses Association med 17.000 medlemmer under størrelse ind i kampen mod, hvad hun ville betegne som varemærket sundhed. Hun tilbragte timer på streger med sygeplejerskerne og absorberede deres øjenvidneklager. I fagforeningsledelsens mandsdominerede verden er C.N.A. præsident skilte sig ud. Sygeplejersker i en vis alder som mig havde ikke forbilleder dengang, undtagen måske nonner og lærere, siger Pataki. Men RoseAnn viste for mange af os, hvad det betød at være en kvinde med engagement, at være varm og sjov, men også dedikeret og direkte. Jeg kunne se, hvor vi kunne tage hen med hende.
De gik ikke ret langt i starten. I 1994 pressede DeMoros Californien-baserede fagforening statens lovgivende forsamling til at vedtage en enkeltbetalerregning, uden held. To år senere fremmede DeMoros fagforening Proposition 216, som havde til formål at begrænse hospitalers og HMO'ers mulighed for at begrænse dækningen, kun for at blive bombarderet af tv-reklamer (betalt af en koalition af HMO'er og forretningsforbindelser) udtænkt af de samme politiske konsulenter, hvis Harry og Louises annoncer blev brugt til at besejre Clintons sundhedsinitiativ.
Præsidentkampagnen i 2008 gav flygtige forhåbninger til fortalere med en enkelt betaler. Som statssenator i 2003 udråbte Barack Obama sig selv til at være tilhænger af et universelt sundhedsplejeprogram med en enkelt betaler. I slutningen af sommeren 2007 husker DeMoro, at han modtog et opkald fra en Obama-kampagnemedarbejder. Kandidaten kom til Bay Area, sagde personalet. Kunne hun tænke sig at bruge dagen på at køre rundt med ham og diskutere sundhedspleje?
DeMoro var enig. Men på typisk vis bestilte hun radioreklamer på tærsklen til Obamas ankomst og opfordrede kandidaten til åbent at gå ind for et enkeltbetalersystem. Jeg blev ringet op af en af hans folk, og spurgte: ’Har I lavet denne annonce?’ huskede hun. Og da jeg sagde, det var os, aflyste de besøget.
Hendes fagforening, som i 2008 var vokset til omkring 100.000 medlemmer, holdt ikke desto mindre arrangementer rundt om i landet for Obama. Men på embedet, fortalte DeMoro, beviste Obama, at han havde lært præcis den forkerte lektie af Hillarycare. Forsikrings- og medicinalselskaber, der betragtede enkeltbetaler som et apokalyptisk forslag, blev tildelt pladser ved bordet, ligesom republikanske senatorer.
Barack sagde: 'Jeg vil ikke bare sende en besked til dette spørgsmål, jeg vil gerne have noget gjort,' fortalte Tom Daschle, Obamas tidlige valg til sundheds- og menneskelig sekretær. Synspunktet var, at hvis vi startede mere moderat og nåede ud til republikanerne med noget, de støttede i fortiden, ville vi have noget, vi kunne opnå. Der var nogle, der mente, at Medicare var et godt mærke, som vi kunne udvide på. Men han troede ikke, at republikanerne sandsynligvis ville slutte sig til den indsats.
Spørgsmålet var, om det var sandsynligt, at republikanerne ville slutte sig til en indsats. Partiet havde i et halvt århundrede været stærkt modstander af regeringens udvidelser af sundhedsvæsenet, herunder Medicare, og argumenterede i stedet for markedsdrevne løsninger, skattefradrag og begrænsende krav om fejlbehandling. (En undtagelse fra dette var, da præsident George W. Bush med succes pressede på for at udvide Medicare-dækningen til at omfatte receptpligtig medicin i 2003 - et industrivenligt initiativ, der af nogle blev fortolket som et middel til at støtte præsidentens støtte blandt ældre borgere forud for valget i 2004.)
I praksis har republikanske lovgivere dog kæmpet for at forene det, Ronald Reagan kaldte markedspladsens magi, med titusinder af amerikaneres manglende evne til at betale for tilstrækkelig sundhedspleje. Obama fremtvang spørgsmålet ved at foreslå en sundhedsreform bygget på knoglerne af et 20 år gammelt markedsbaseret forslag fra den konservative Heritage Foundation. Min linje på det tidspunkt, fortalte Charlie Dent, en moderat republikansk kongresmedlem fra Pennsylvania, som gik på pension sidste år, var, at enhver amerikaner havde ret til at få adgang til en overkommelig sundhedsforsikring.
Den mere hensigtsmæssige mulighed var, at Dents parti våbnede problemet. Obama og kongresdemokraterne brugte halvandet år på at forsøge at engagere republikanerne i sundhedsvæsenet, mens de undervejs kasserede den ene foretrukket politiske mulighed efter den næste i håb om at skabe en topartisk aftale.
Max Baucus, Montana-demokraten, som var formand for Senatets finanskomité på det tidspunkt og ledede forhandlingsindsatsen, havde besøgt et canadisk hospital og var en beundrer af landets sundhedssystem. Alligevel, da han begyndte udvalgsmøder om sundhedspleje i slutningen af 2008, sagde jeg til dem: 'Lad os finde en unik amerikansk løsning,' huskede han. ’Og intet er af bordet.’ Den eneste undtagelse fra det, jeg gjorde, var enkeltbetaler. Jeg troede, at vores land bare ikke var klar til det. Jeg antog, at hvis vi arbejdede sammen i god tro, ville vi over tid naturligvis udvikle os hen imod den slags system.
Nogle få af de republikanske senatorer i udvalget, som Chuck Grassley fra Iowa og Olympia Snowe fra Maine, var aktive deltagere i Baucus' møder. Til sidst gjorde Senatets mindretalsleder Mitch McConnell dog klart sit ønske om ikke at give den nye præsident nogen lovgivende sejre.
Republikanerne begyndte at kalde det Obamacare, sagde Baucus, og det greb ind i en betydelig del af vælgernes modstand mod præsidenten. Det var politisk til sidst: 'Hey, vi kan løbe imod denne ting.' Grassley var under et enormt pres fra McConnell, som truede med at primære ham, hvis han blev med dette. Det fortalte han mig ligeud. (Talsmænd for Grassley og McConnell benægter på det kraftigste, at McConnell lagde pres på Grassley.) Affordable Care Act vedtog i marts 2010 uden en eneste republikansk stemme.
I marts 2015Sanders besøgte DeMoro. Deres forhold begyndte i 1981, da DeMoro, dengang en kandidatstuderende ved University of California, Santa Barbara, bidrog med 20 dollars til Sanders' første kampagne for borgmester i Burlington, Vt. (Sanders vandt med 10 stemmer.) Som borgmester blev Sanders overbevist, gennem samtaler med læger i Canada, at et enkeltbetalersystem var det eneste bæredygtige middel til at levere universel sundhedspleje. Ligesom DeMoro fordømte han ethvert system, der bevarede en profitdomineret model, inklusive det, der senere ville blive kendt som den offentlige mulighed, som et system, der uundgåeligt ville forkorte patientbehandlingen.
Nu fortalte han DeMoro, at han seriøst overvejede at stille op som præsident som demokrat. Da han vidste, at han ville blive stærkt brugt af Hillary Clinton og hendes allierede, ønskede han DeMoros mening om, hvorvidt han kunne regne med græsrodsstøtte. På det tidspunkt havde California Nurses Association sluttet sig sammen med andre sygeplejefaglige fagforeninger i en paraplyorganisation, National Nurses United med mere end 150.000 medlemmer, med DeMoro ved roret. Selvom DeMoro tvivlede på, at Sanders havde en stor chance, så hun hans kandidatur som en mulighed for at løfte problemet med enkeltbetaler. I august blev hendes organisation den første store fagforening til at støtte Sanders.
Sanders, som præsidentkandidat, var en outlier's outlier, og enkeltbetaler var blevet anset for politisk kryptonit af det demokratiske establishment. Men DeMoros fagforening bankrollerede en række undersøgelser og fokusgrupper af Sanders' meningsmåler Ben Tulchin. Tulchin var en ærgerlig beundrer af den konservative bevægelses evne til at udforme politikker på mindeværdige måder: omdøbning af ejendomsskatten som en dødsskat, for eksempel eller nedskæring af regeringsprogrammer for de fattige i navnet på at fremme friheden. Demokrater var for tvetydige i, hvordan de formulerede deres ideologi, efter Tulchins opfattelse. Han forsøgte at ændre det ved at udtænke en skarpere måde at sælge et statsligt sundhedsvæsen til offentligheden på.
Tulchins rebranding-indsats faldt tilfældigvis sammen med en samling af progressiv utilfredshed. Gennem 1990'erne havde venstrefløjen mere eller mindre efterlevet Clinton-administrationens undskyldende syn på storregeringen som omkostningerne ved at blive ved magten. I 2008, efter otte år med Bushs promovering af skattelettelser for de velhavende, truede med at forfatningsmæssigt forbyde homoseksuelle ægteskaber og føre to dyre krige, troede progressive, at deres øjeblik var kommet og så i Obama en ny mester. Men hans lovgivningsmæssige indsats viste sig at være langt fra revolutionær. Mens han formanede venstrefløjen til at spille med og acceptere det ene mugne halvbrød efter det andet - om den økonomiske stimulans, om klimaændringer, om våbenkontrol, om immigration og om flere dommerudnævnelser - mødtes Obamas Hvide Hus' forskellige forsøg på at tiltrække republikansk støtte kun. hån.
For mange progressive repræsenterede Obamacare apoteosen af denne strategiske tåbelighed. Præsidentens sundhedsinitiativ spillet af den private sektors regler, til medicinalindustriens iøjnefaldende fordel. Og så belønnede republikanerne på det frie marked denne forsoningsgest ved at baske demokrater som socialister, mens de metodisk udryddede programmet på både stats- og føderalt niveau. Da det i 2012 så ud til, at den konservativt dominerede højesteret kunne erklære A.C.A. for at være forfatningsstridig førte DeMoro sygeplejerskernes fagforening på en bustur for at sige, at tiden var inde til et robust, retssagssikkert enkeltbetalersystem. Kampagnen var dog for tidlig: overdommer John Roberts afgav den uafgjorte stemme til fordel for Obamacare, og igen blev progressive tvunget til at forlade kampen. De så rødt i ansigtet i 2014-mellemperioden, da nogle af det demokratiske partis mest forsigtigt sindede lovgivere blev stemplet som store regeringsliberale, hvilket gjorde det muligt for G.O.P. at genovertage senatet. På det tidspunkt, hvor partimaskineriet begyndte at rydde vejen for Hillary Clintons nominering, var venstrefløjen blevet træt af at holde kæft og så nu til en dyspeptisk 74-årig socialist fra Vermont som deres avatar.
Da Tulchin udførte sin offentlige meningsundersøgelse for at tage fat på spørgsmålet om, hvordan Sanders kunne udforme sit sundhedsinitiativ, ramte han et svar, der gemte sig i almindeligt syn. Det kom fra arven fra Lyndon B. Johnson, der som præsident havde skubbet Medicare og Medicaid gennem Kongressen. Som Tulchin fortalte mig: Virkeligheden er, at folk ved, hvad Medicare er, og det er meget populært og ses som meget effektivt. Det er en sand succeshistorie for venstrefløjen. Hvorimod ingen ved, hvad enkeltbetaler er.
Tulchins resultater overbeviste Sanders-kampagnen om at omforme enkeltbetaler som Medicare for All - et navn, der tidligere havde optrådt på en sundhedsregning fra 2006 skrevet af senator Edward M. Kennedy, som omfattede en rolle for private forsikringsselskaber. (Kennedy havde tidligt været en fortaler for enkeltbetaler, men var kommet til at tro, at modstand fra forsikringsindustrien ville dømme dens chancer.) Sanders og DeMoro vidste, at ordet Medicare ville registrere sig positivt blandt ældre amerikanere. De havde ikke forudset spørgsmålets overvældende popularitet - tæt på 70 procent ifølge den seneste meningsmåling - blandt tusindårige vælgere. Dette havde været en gråhåret bevægelse i årtier, fortalte DeMoro mig. Det overraskede os alle, hvor resonant problemet var hos unge mennesker.
Sanders' tidlige kampagnebegivenheder var tætpakket, i ikke ringe grad på grund af mobiliseringsindsatsen fra de allestedsnærværende fagforeningsmedlemmer klædt i National Nurses Uniteds varemærkerøde hospitalsscrubs. Fagforeningens politiske aktionsudvalg købte trykte reklamer og tv-reklamer for mere end flere millioner dollars. Sanders ringede i mellemtiden af og til til DeMoro fra kampagnesporet for at få hendes hjælp til at afmystificere sundhedsindustriens mystiske mekanik. Da et enkeltbetalersystem endelig bliver vedtaget i USA, fortalte han en hjælper, at RoseAnn DeMoro og sygeplejerskerne vil være heltene i denne kamp.
Selvom den demokratiske platformkomitéen afviste Medicare for All til fordel for at bevare Affordable Care Act, flyttede Trumps chokerende sejr i november jorden igen. Den langvarige indsats fra G.O.P. statslige embedsmænd og den republikansk-kontrollerede kongres for at kassere A.C.A. havde nu en ivrig partner i Det Hvide Hus.
Kort efter valget overtalte Sanders Senatets mindretalsleder, Chuck Schumer, til at låne en side fra Sanders kampagne i 2016 og arrangere pro-Obamacare-møder over hele landet. Disse sundhedsbegivenheder - den første af dem den 15. januar 2017, hvor Sanders, Schumer og andre demokrater talte foran 6.000 mennesker i Warren, Mich. - begyndte en modoffensiv, der i sidste ende forpurrede G.O.P.'s ambitioner om at ophæve Obamacare.
Stævnerne og folkemængderne, de tiltrak, antydede, hvordan sundhedspolitikken ændrede sig, og hvor hurtigt. Trump og kongressens republikanere tilbragte det meste af sit første år i embedet med at arbejde ubønhørligt for at ophæve Obamacare, en indsats, der knap kom til kort i Senatet i august. Republikanske guvernører tog handsken op: I december 2018 havde 20 stater tilsluttet sig en retssag, der forsøgte at svække Obamacare.
Bringelsen af Affordable Care Act havde utilsigtede konsekvenser. Den ene var, at loven efter år med upopularitet begyndte at stemme positivt. I midtvejsperioden 2018 var det republikanerne, der var i defensiven og stammede med, at der var et par gode ting ved Obamacare, og de kunne regne med at beskytte disse ting. Jeg tager imod begge parter og kæmper for dem med allerede eksisterende forhold, hævdede den californiske republikanske kongresmedlem Dana Rohrabacher i en tv-reklame, på trods af at han gentagne gange har stemt for at fjerne eller fjerne Obamacare. Vælgerne så ikke ud til at købe G.O.P.s protester. Udgangsmålinger efter midtvejsvalget i november 2018, hvor republikanerne mistede 38 sæder - inklusive Rohrabachers - og kontrollen med Parlamentet, viste, at sundhedspleje var den største bekymring.
Men Obamacares sårbarhed tjente også til at understrege argumentet for et mere robust og omfattende sundhedssystem af den slags, Sanders havde efterlyst. Medicare for All var ikke blot blevet en kæledyrsag blandt partiets progressive base, men en afgørende sag. Det var også blevet en kortfattet fremstilling for vælgerne af, hvad demokraterne stræbte efter at gøre for dem, som Trumps republikanere ikke ville.
At det var faldet på Sanders at samle demokraterne for at redde, hvad han fandt en ringere sundhedspolitik, var en særegenhed, der ikke gik tabt for Sanders, som knurrede til mig: Jeg tror ikke, nogen vil fortælle dig, at en enkelt betaler på nogen måde blev seriøst overvejet. . Indtil i år har der faktisk aldrig været en forbandet høring om enkeltbetaler! Den første sådan høring fandt sted den 30. april, men i regi af husordensudvalget, som ikke har nogen lovgivende jurisdiktion på sundhedsområdet. En mere meningsfuld anden høring blev indkaldt til den magtfulde House Ways and Means-komité to måneder senere.
Høringerne var på en måde en validering af Medicare for Alls nyfundne legitimitet inden for partiets mainstream, men de demonstrerede også partiledernes vagtsomhed over for ideen. Formanden for Democratic Ways and Means, Richard Neal - som modtog næsten 550.000 $ i valgcyklussen i 2018 fra sygesikrings- og medicinalindustrien - havde allerede udtalt sin præference for en lidt mere trinvis udvidelse af sundhedsvæsenet. Ifølge The Intercept opfordrede Neal sine andre demokratiske udvalgsmedlemmer på forhånd til at overveje at bruge sætninger som universel sundhedsdækning frem for Medicare for All.
På ét plan er der tale om akademiske debatter. Medmindre demokraterne kan bryde den republikanske lås på Senatet i 2020 - et forslag, der er længere odds end at vinde præsidentvalget - vil de ikke have nogen chance for at vedtage nogen love, endsige en revision af sundhedsvæsenet, der er langt mere gennemgribende end ACA, som Demokraterne næppe nåede at vedtage med et flertal i Senatet.
Men på et andet plan er debatten slet ikke akademisk. Det er faktisk kernen i det liberale-versus-pragmatiske argument blandt de demokratiske præsidentkandidater, hvor den tidligere vicepræsident Biden i den ene ende blinker med sine kampar fra Obamacare-kampen, og Sanders og Warren på den anden med argumentet, at en populistisk bevægelse kræver nu mere end mindre justeringer af et grundlæggende fejlbehæftet sundhedssystem. Sanders erkendte den 21. august stiltiende udfordringen i forbifarten med en så drastisk ændring i politik: Hans kampagne annoncerede, at hans Medicare for All-plan var blevet ændret for at sikre, at fagforeningsarbejdere, der allerede havde forhandlet tilfredsstillende sygeforsikringsplaner, ville blive kompenseret. for uanset hvilke lønstigninger de havde ofret i processen.
Adskillige sundhedseksperter, som jeg talte med, anser Sanders-planen, strengt taget som et spørgsmål om politik, for at være en fuldstændig rimelig sundhedsløsning for Amerika. USA er en outlier i resten af den udviklede verden med hensyn til ikke at have universel dækning og for at have sådanne høje omkostninger sundhedspleje, fortalte Larry Levitt, den upartiske Kaiser Family Foundations executive vice president for sundhedspolitik.
Sanders forslag ville være et enormt skift i, hvordan vi betaler for sundhedspleje, og du er nødt til at gøre en masse antagelser om, hvordan det ville fungere, med en masse usikkerhed, fortsatte Levitt. For eksempel, hvor langt ned kan priserne for hospitaler, læger og lægemidler presses? Hvor meget mere sundhedspleje ville folk bruge, hvis vi havde universel dækning uden selvrisiko og egenbetaling? Og hvor godt kunne udbuddet af hospitaler og læger tilpasse sig en stigning i brugen af sundhedsvæsenet? Der er meget usikkerhed om, hvordan alt dette vil forløbe. Men der er en del konsensus blandt økonomer, der har set på det, at vi kunne levere universel dækning gennem en Medicare-for-All-type plan og ikke betale meget mere for, end vi betaler i øjeblikket.
Alligevel ville ændringen være monumental. Sanders-forslaget ville springe ethvert land i verden over i at skabe et mere liberalt sundhedssystem, sagde Levitt. Hvert andet system med universel dækning har i det mindste nogle egne omkostninger for patienterne. Og næsten alle andre lande tillader stadig privat forsikring. Og forsikringsselskaber i Europa er for eksempel ofte nonprofit, stærkt regulerede og med ringe eller ingen politisk magt. Amerikanske forsikringsselskaber er en anden historie, og det virker rimeligt at formode, at de ikke vil give afkald på deres milliarder i nettoindtjening uden kamp.
Selvom afstemninger ikke afspejler en udstrømning af kærlighed til private forsikringer, er det den djævel, amerikanerne kender. Der er frygt for forandring og trøst med det kendte, en bias mod status quo, og det er svært at kvantificere det, siger Topher Spiro, Center for American Progresss vicepræsident for sundhedspolitik. Der er et reelt psykologisk problem, som er passende for politikere at overveje. Jeg tror ikke, at de mennesker som os, der fremsætter universelle multibetalersystemer, gør det, fordi vi mener, at forsikringsselskaber har en form for overlegen effektivitet eller kan forbedre kvaliteten af pleje. Det er virkelig en bekymring for, hvordan vi når dertil hurtigst med hensyn til politisk levedygtighed og med et minimum af forstyrrelser.
Enkeltbetalende fortalere nedtoner vanskeligheden ved at gå over til et statsstyret sundhedssystem. Som Sanders udtrykker det: Du har Medicare, et populært system, som millioner af mennesker allerede er i. Det forekommer mig, at den nemmeste vej frem til at komme til universel pleje er at udvide det, der allerede er et populært system. Jeg finder det virkelig forbløffende, at folk tror, at dette ikke kan lade sig gøre, da de tilbage i 1965 lavede Medicare uden den teknologi, vi har i dag, og de var i stand til at tilmelde 19 millioner mennesker. Så selvfølgelig kan vi gøre det.
Men mens de republikanske bestræbelser på at få Obamacare til at støtte opbakningen til en mere ambitiøs sundhedspolitik, har de også tydeligt illustreret en potentiel ulempe ved en sådan politik. Medicare-nedskæringer er i Trumps budget, siger Tanden. Hvis du er bekymret for en Trump-administration nu, så forestil dig, om regeringen har kontrol over alles sundhedspleje. Og det siger jeg som en stor regeringsliberal.
Dagen før Sanderstog til debatstadiet i Detroit for at forsvare Medicare for All, mødtes jeg med ham i et mødelokale på Doubletree Suites-hotellet, hvor han boede. Han sad alene, iført sit sædvanlige off-the-rack marinejakkesæt og slipsløs hvid skjorte, flankeret af en Starbucks-morgenmad med kaffe, granola og yoghurt.
Vi har en krise i sundhedsvæsenet i dette land, fortalte han mig, mens han kæmpede med granolabeholderen i plastik, og endelig rev den op med sine bilnøgler. Sanders har ry for at være lige så salig som en snappende skildpadde, men i dag var han glad for at diskutere det emne, som det var lykkedes ham og DeMoro at få ind i den nationale debat. Du har hørt mig tale om F.D.R. i 1944 talte han om økonomiske rettigheder som en menneskerettighed, sagde han. Det er det, vi gør her, og jeg tror med en vis succes: at ændre bevidstheden i dette land. Nu er alle enige om, at sundhedspleje er en menneskeret. Hvordan du kommer dertil er genstand for diskussion. Men det er der, vi er.
For nylig havde Sanders ført kampagne i Las Vegas. Mens han kørte gennem byen, undrede han sig over billboards, der annoncerede marihuana til salg. For fem år siden ville virksomheder, der markedsfører marihuana, have været udelukket, sagde han til hjælperne i sin bil. Nu gør de det ikke kun, men det er ikke engang bemærkelsesværdigt, at de gør det. Politik ændrer sig meget hurtigt.
En ikke så ringe forfining af den tanke ville være: Politik ændrer sig hurtigt, så længe intet står i vejen. Næsten tre årtier er gået, siden Sanders og DeMoro begyndte at kæmpe mod sundhedsindustrien og det politiske system. Det, de har, er, at de lyver, og de har en enorm mængde penge - det forstår jeg, indrømmede Sanders. Men jeg tror, vi er i et øjeblik i historien, hvor det amerikanske folk er trætte af forsikringsselskaberne og medicinalselskaberne. Og jeg tror på, at vi kan slå dem.
For enhver bevægelse er svaret på spørgsmålet om hvordan ikke rigtig lovgivningsmæssigt. Præsten Martin Luther King Jr. havde sin drøm. RoseAnn DeMoro fortalte mig hendes for nylig. Jeg tror, det er på tide nu, sagde hun og smilede lidt, mens hun studerede sit glas hvidvin. Jeg tror, at Amerika er nødt til at sige til disse C.E.O.'er: 'Du har haft din dag. Du har købt dine 50 frigging yachts. Men det er slut. Lad os nu have sundhedspleje i dette land.’ /•/